車両ご予約ﾌｫｰﾑ
■お名前(ｶﾀｶﾅ)

■ご連絡先(携帯)
--
■電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ／

■予約車両／


■患者様の人数／
名
■ご家族の方の人数／
名
■ご利用日時／
月 日 時 分頃
■ご住所／

※お車をお付けする場所をお願いします。



■送信時注意事項
･電話かﾒｰﾙにてご予約を確認させて頂きます｡(その時点までは仮予約となります)｡
･ﾄﾞﾒｲﾝ指定受信を設定されている場合､hinoya-taxi.co.jpを追加してください｡
･その他の質問､お問い合わせはinfo@hinoya-taxi.co.jp(またはTel:019-653-1551)までお願いいたします。