福祉車両ご予約のご案内
■フリガナ/
■お名前/
※
■ご連絡先(携帯電話)/
※
■電子メールアドレス/
■予約車両/
※
↓寝台車
らくらく号1
・
↓車椅子
らくらく号1
らくらく号2
らくらく号2.5
らくらく号3
すろーぷ号ミニ
■患者様の人数/
名 ■ご家族の方の人数/
名
■ご住所/
※お車をお付けする場所をお願いします。
■ご利用日時/
第1希望
↓月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
↓日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
午前
午後
↓時
1時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
↓分
00分
05分
10分
15分
20分
25分
30分
35分
40分
45分
50分
55分
第2希望
↓月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
↓日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
午前
午後
↓時
1時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
↓分
00分
05分
10分
15分
20分
25分
30分
35分
40分
45分
50分
55分
第3希望
↓月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
↓日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
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16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
午前
午後
↓時
1時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
8時
9時
10時
11時
12時
↓分
00分
05分
10分
15分
20分
25分
30分
35分
40分
45分
50分
55分
■精算方法/
現金
タクシーチケット
■ご希望内容・行程/
※
どこからどこまでのご利用予定でしょうか?
例)1.自宅と○○病院までの往復。
2.○○病院から自宅までの片道・・・などをご記入下さい。
内容確認画面を出さないで送信する
・
※
の項目は必須です。
・当社からの電話またはメールにてご予約を確認させていただきます(その時点までは仮予約とさせていただきます)。
・その他の質問、お問い合わせは
info@hinoya-taxi.co.jp
(またはTel:019-653-1551)までお願いいたします。